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Gewählte Publikation:
Exner, E.
Risikomanagement unter dem Aspekt des Critical Incident Reporting System CIRS
[ Diplomarbeit ] Medical University of Graz; 2010. pp. 78
[OPEN ACCESS]
FullText
- Autor*innen der Med Uni Graz:
- Betreuer*innen:
- Kröll Wolfgang
- Altmetrics:
- Abstract:
- Der international gebräuchliche Fachterminus Critical Incident Reporting System CIRS beinhaltet ein System zur Erfassung von Beinahe-Fehlern aufgrund der Erkenntnis, dass zwischen folgenschweren, leichten und Beinahe-Fehlern ein zahlenmäßiger Zusammenhang steht. Durch die Vermeidung von Beinahe-Fehlern soll die Häufigkeit schwerer Zwischenfälle und Komplikationen verringert werden. Bei der klassischen Fehleranalyse spielt der tatsächliche Schadenseintritt eine wichtige, hingegen beim CIRS eine untergeordnete Rolle. Dies stützt sich auf die Theorie, dass man durch das Erkennen, Melden und Analysieren von Beinahe-Fehlern die Fehlerquelle eruieren und letztendlich beseitigen kann. Dadurch wird der Fehler an der Entstehung gehindert und die Gefahr, einen tatsächlichen Schaden zu verursachen, gesenkt. Um dieses System zu implementieren muss sich in den Köpfen der Mediziner zuerst eine andere Sicht über die Fehlerkultur entwickeln. Fehler zu begehen ist kein Vergehen. Jedoch ist die ¿shame and blame¿ Kultur stark vertreten, denn man wird für begangene Fehler an den Pranger gestellt, Sanktionen werden verhängt. Dass dies der falsche Weg ist, hat auch schon Henry Ford erkannt und mit folgendem Zitat auszudrücken versucht: ¿Suche nicht nach Fehlern, suche nach Lösungen.¿ Wenn allgemein akzeptiert wird, dass Fehler überall und jedem von uns passieren, kann ein offener Umgang mit Beinahe-Fehlern ermöglicht werden und Wege für funktionierende Fehleranalysen mit dem Ziel der Qualitätsverbesserung gefunden werden. Das Risikomanagement mit besonderer Berücksichtigung des Critical Incident Reporting System wird beschrieben und über Erfahrungen von verschiedenen CIRS Anwendungen wie zum Beispiel AUEL berichtet.